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意外险理赔案例:食物中毒意外险赔不赔?

2019-07-02 09:49:04 分类:保险知识    

人生世事难料,年轻人作为社会新生力量,肩负着建设祖国、为社会做贡献的使命。更应该得到更多人关心,也应该学会对自己负责。意外风险是最值得关注的问题,意外时保险保障能够发挥其作用。下面我们看一些生活中的案列:

2012年5月24日1时30分许,吴某酒后驾驶摩托车回家,途中行驶至人民桥北桥头路段时,摩托车侧翻倒地,造成吴某头部、胸部及背部受伤。稍后,驾驶人江某超速驾驶小轿车同向行驶至该路段,小轿车左前轮碾压到倒在路面的吴某,造成吴某当场死亡。

2012年7月6日,吴某父亲正式向保险公司提出索赔申请并提交了死亡证、火化证、户口注销证明及《道路交通事故认定书》,要求支付保险金15万元。

保险责任:被保险人在合同有效期内,遭受意外事故且自该事故发生之日起180日内身故的,公司给付意外身故保险金予受益人。

保险公司观点:接到吴某父亲的索赔申请,保险公司理赔人员认真审核提交的资料后,依据保单条款责任免除第4点被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故的,公司不承担保险责任内容,认定吴某身故属于保单责任免除。次日,保险公司向吴某父亲下达寄发了《拒绝赔(给)付通知书》。

被保险人代理律师观点

2012年7月20日,吴某父亲请来代理律师与保险公司商洽,要求按照保单如实履行保险责任,如数支付吴某意外身故保险金15万元。代理律师认为:

一、诚然,当事人吴某酒后驾驶违反了《道路交通安全法》相关条款规定,但这并不是导致吴某死亡的直接原因,吴某死亡的直接原因是由于江某违反《道路交通安全法》超速驾驶碾压导致,所以当事人吴某的死亡为意外发生,这符合意外伤害外来的、突然的、非本意的及非疾病的四要素特征。

二、从反面来说,若没有江某的违规驾驶,就不会发生吴某最终死亡的交通事故。

三、保单条款中约定了责任免除的范围,包括被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或者驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故,保险公司不承担保险责任。如果被保险人出险不属于责任免除导致,即使当事人吴某依据《交通事故认定书》认定承担事故的同等责任甚至是全部责任,其也应该获得保险公司的意外伤害保险给付。

依据这三点理由,保险公司应认定吴某死亡为意外事故,按照保单保险条款,如数给付意外身故保险金15万元。

综上述两种思维分析,被保险人吴某交通事故身故案看作是一宗事故两次伤害的前后发生或同时发生,无论哪种思维方式最终结果都是一样的。按照笔者的分析,保险公司、吴某父亲及其代理律师均表示认可、接受,经双方友好协商,保险公司按照50%比例给付意外身故保险金,给付金额7.5万元。

意外险<http://www.hzins.com/product/accid/>理赔案例分析

某女甲在家淋浴时煤气中毒死亡,其丈夫为其在A保险公司购买了两份意外险,每份保险金额10万元,在B公司为其购买了五份意外险,每份每份保险金额10万元,在C公司买了一份,保险金额10万元,我们在接到A保险公司委托后进行查勘,在了解到其投保情况后很慎重,分别向其丈夫某乙、其父母都详细了解了情况,没有证据表明其属自杀,也向当时出警的公安机关了解了情况,警方经现场勘查后认为属非刑事命案,准许家属将尸体火花,法医的结论是一氧化碳中毒死亡。

在审核保单时发现投保人一栏里填的是死者甲的名字,被保险人一栏里填的也是甲的名字,而保单下面签字栏里投保人一栏签的是其丈夫某乙的名字,投保人签字栏未签,空白。保险公司营业部门证实,是其丈夫一人到营业部购买的保险。

A保险公司依据《保险法》第五十六条第一款以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效作出了保单无效,拒赔的的结论。(据了解,B保险公司认为该案有疑点,向公安机关报案)

仅就A保险公司的拒赔理由来说,个人有如下几个疑问:

第一、此份报单的投保人是谁?

在保单开头投保人一栏里填的是死者某甲的名字,而保单结尾处投保人签字栏里签的是其丈夫某乙的名字,哪一个才是投保人?

如果某甲是投保人,那保单结尾处被保险人一栏里的签字是否一定必要?如果是,那其中的逻辑就是投保人为自己的利益投保以死亡为给付保险金条件的保险,需经自己书面同意,这显然是没必要的,所以,如果投保人是死者某甲,那保单应该是有效的。

如果其丈夫某乙是投保人,那似乎能适用《保险法》五十六条的规定,保单无效。

个人观点认为意外险理赔案例的投保人应为死者某甲。投保人是指与保险人订立保险合同,并按照保险合同负有支付保险费义务的人。在本案里,是谁与保险人定的保险合同,谁支付的保险费?难道需要去考证这笔保险费是从谁的财产中支付?那如果是从夫妻共有财产中支付呢?所以,认定投保人只能是保单所载明的人,即投保人一栏里载明的。虽然事实上是其丈夫到营业部购买的保险,虽然保单结尾处投保人签字栏里的签名是其丈夫某乙,但这份保险合同的投保人也应该是死者某甲,其丈夫只是为其购买保险的经办人员,而不是保险合同当事人。

第二、保险人承保时审核不严格

如果保险人在承保时严格审核,那上面意外险理赔案例所说的情况是不会出现的,而既然保险公司在这种情况下为其签发了保单,是否可算作是对因被保险人未签字拒赔权利的放弃呢?这种情况下,是否能适用弃权与禁止反言原则?如果能,即使本保单的投保人是死者丈夫某乙,保险人似乎也不应主张保单无效而拒赔。适用保险法第五十六条拒赔,是否过于死板?

第三、在团意险中很多保单都没有被保险人的签字

在团意险中,就我所经办过的案子,尤其是不记名投保的情况下,大多数保单都没有被保险人的签字,那在这种情况下,如果被保险人因意外事故死亡,这些保单是否都可以按照保险法第五十六条主张无效?在实际操作中,还没见过一例这样的案子保险公司主张保单无效的。

因此,这个意外险理赔案例个人认为本案保险公司拒赔的理由似乎不是很正确,如果怀疑案子有问题,慎重是必要的,我觉得按B公司的做法,向公安机关报案要稳妥些。

每到夏季,随着气温增高,细菌繁殖活跃,稍不留意就会引起食物中毒。近段时间,各地因种种原因导致群体性食物中毒的事件不在少数。那么,由食物中毒导致的住院医疗费用保险公司是否理赔呢,又该如何索赔?

意外险理赔案例

6月15日,王先生和几位同事在簋街吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,四肢乏力,不停呕吐,被家人送往医院治疗,检查结果确诊为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和进食小龙虾有关。张先生单位购买了意外伤害保险,并附加意外伤害门急症保险。家人向保险公司提出索赔,保险公司以此次食物中毒因个人体质软弱引起的,应该属于疾病,不是意外事故,拒绝理赔。

律师说法

对于张先生的遭遇,一位资深保险律师告诉记者,食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素,属于意外事故。但是意外险理赔案例中王先生因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃等疾病,则不应是意外伤害保险的责任范围,所以保险公司对于个体食物中毒的案件,一般都不予按照意外事故处理。

专家观点

那么,对于何种情况保险公司给予理赔呢?某保险公司工作人员介绍说,如果当事人投保了意外伤害保险,附加意外伤害医疗保险的话,首先要界定是否属于意外事故。如果食物中毒确属意外,则可以进行相应的索赔。一般情况下,保险公司对意外的定义是较狭隘的,但若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的发生则会被视为个案,意外险不会理赔。

一份保险,一份放心。花小钱买大放心,作为年轻人我们必须对自己对家人负责。保险意识必须强烈,希望看完意外险理赔案例对大家有所启发。

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